EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL

Moderators: camel, moderators

EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL

Postby dora » Thu Apr 06, 2006 8:27 pm

EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL

Dr. Cristina Rusu

Spitalul urgenţă copii Sf. Maria Iaşi Catedra de genetică UMF Iaşi
Cabinetul de Genetică Clinică - Sf. Maria




19.02.2001



1. Definiţie şi prevalenţă 5.4. Comportamentul anormal
2. Repere în dezvoltarea creierului 5.5. Perimetrul cranian
3. Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structurale 5.6. Anomaliile oculare
4. Implicaţii genetice ale anomaliilor structurale cerebrale 5.7. Surditatea
5. Evaluarea copilului cu retard mintal 5.8. Anomaliile pielii, părului şi articulaţiilor
5.1. Istoricul sarcinii şi al naşterii 5.9. Semnele neurologice
5.2. Gradul retardului mintal 5.10. Anamneza familială
5.3. Convulsiile 5.11. Investigaţii

Definiţie şi prevalenţă
Retardul mintal de obicei semnifică un coeficient de inteligenţă (QI) mai mic de 70. Dacă se consideră QI mediu în populaţie ca fiind 100 şi valoarea deviaţiei standard de 15, se poate face următoarea clasificare a retardului mintal (WHO, 1968):

• Uşor QI = 50-70; ( -2 DS până la –3,3 DS);

• Moderat QI = 35-50; ( -3,3 DS până la –4,3 DS);

• Sever QI = 20-35; ( -4,3 DS până la –5,3 DS);

• Profund QI < 20. ( peste –5,3 DS);

Pentru simplificare se folosesc frecvent numai termenii de retard mintal uşor şi sever, în ultimul tip fiind incluse ultimele 3 categorii din clasificarea de mai sus.

Retardul mintal este identificat precoce datorită întârzierii apariţiei achiziţiilor şi ulterior datorită tipului de şcolarizare necesar. Criteriul şcolarizării nu mai este un criteriu absolut, deoarece în ultimul timp tendinţa la nivel mondial este să se facă integrarea copiilor cu retard mintal (mai ales uşor) în şcoli obişnuite pentru a depăşi dificultăţile de învăţare. La maturitate cei cu retard mintal sever necesită instituţionalizare şi supraveghere specială, pe când cei cu retard uşor pot fi integraţi în societate, efectuând munci mai puţin dificile.

Prevalenţa retardului mintal sever la naştere este 0,5% (cauzele genetice determinând 25-52% din cazuri), iar a celui uşor 2,0- 2,5% (Penrose, 1963; Kushlick & Cox, 1973). În cazul retardului uşor incidenţa este mult mai greu de stabilit, multe persoane nefiind instituţionalizate. (Glass, 1991). Substratul malformativ este mult mai frecvent întâlnit în cazul retardului mintal sever, faţă de cel uşor.

Repere în dezvoltarea creierului

Structurile majore ale creierului sunt dezvoltate la sfârşitul celei de-a treia luni de gestaţie. Primul reper este dezvoltarea şi apoi închiderea tubului neural, care apare între săptămânile 2 şi 4 după fertilizare. Veziculele cerebrale şi optice şi plexurile coroide încep să se formeze la 4-5 săptămâni de gestaţie, curând după aceea apărând primordiumul cerebelului. Ventriculii sunt prezenţi la aproximativ 8 săptămâni, corpul calos începe să se dezvolte la 8 săptămâni, conexiunile finale fiind făcute la aproximativ 22 săptămâni de gestaţie.

Numărul total de neuroni este stabilit la 14- 16 săptămâni de gestaţie, dezvoltarea după acest moment constând în maturarea şi migrarea lor, care are loc în 2 etape principale (Sarnat, 1992). Migrarea neuronală precoce spre trunchiul cerebral, corpul striat şi talamus are loc în primele 12 săptămâni de gestaţie. Migrarea neuronilor spre cortexul cerebral şi cerebelar apare mai târziu, chiar la vârsta de sugar. Migrarea neuronală este un factor important în formarea modelului girusurilor, ea ducând la expansiunea marcată a cortexului cerebral şi cerebelar. Apariţia girusurilor este aproape completă la 26- 28 săptămâni de gestaţie. Migrarea neuronală mai este responsabilă de formarea corpului calos care conectează cele 2 emisfere. Migrarea neuronală corectă şi alinierea depind nu numai de neuronii înşişi, ci şi de scheletul glial şi componentele matricii extracelulare (Barth, 1987; Sarnat, 1992).

Formarea celulelor gliale (astrocite, urmate de oligodendroglii) apere între săptămâna 12 de gestaţie şi săptămâna 24 postnatal, restul proliferării gliale apărând până la sfârşitul primului an de viaţă. După maturarea oligodendrogliilor începe mielinizarea, urmând un model predeterminat, mielinizarea începând în sistemul nervos periferic, apoi în măduva spinării şi trunchiul cerebral, în final apărînd şi în encefal. Mielinizarea începe la aproximativ 12 săptămâni de gestaţie şi continuă pe toată durata sarcinii, a copilăriei şi chiar la adult; este asociată cu proliferare intensă a oligodendrogliilor.

Dezvoltarea măduvii spinării are loc mai precoce decât cea a sistemului nervos central. Sinapsele intraspinale, şi deci reflexele spinale primitive, sunt prezente la aproximativ 8 săptămâni de gestaţie. Apoi apar şi alte sinapse şi celulele gliale încep să se dezvolte de la 9- 10 săptămâni. Mielinizarea apare de la 12 săptămâni, la diferite niveluri la momente diferite. Legăturile cu sistemul nervos central apar mai târziu.

Evenimentele de organizare din sistemul nervos central apar de la 24 săptămâni de gestaţie până la câţiva ani postnatal sau chiar mai mult (Volpe, 1987). Aceste evenimente includ alinierea, orientarea şi stratificarea neuronilor corticali, elaborarea celulelor gliale şi stabilirea de sinapse, astfel încât creierul îşi creşte volumul de 4 ori. De asemenea, apare proliferare şi diferenţiere intensă a dendritelor. În acest interval apare şi moartea celulară selectivă şi necesară (apoptoză).

În plus faţă de anomaliile de migrare neuronală sau demielinizare, la unii copii cu RM neexplicat au fost găsite şi anomalii ale dendritelor şi ale sinapselor (Purpura, 1974).

Anomaliile prezente la un copil cu retard în dezvoltare pot deci rezulta din:

• malformaţii primare,

• defecte de migrare sau organizare,

• defecte de maturare a neuronilor sau celulelor gliale,

• defecte de formare a sinapselor,

• anomalii ale mielinizării,

• procese degenerative.

Trebuie remarcat că anomaliile biochimice pot duce la malformaţii cerebrale şi că dezvoltarea completă a corpului calos pare să fie foarte sensibilă la astfel de factori (Bamforth, 1988; Dobyns, 1989). Principalele boli biochimice asociate cu malformaţii sunt:

• hiperglicemia noncetozică;

• deficitul de piruvat dehidrogenază;

• deficitul de piruvat carboxilază;

• sindromul Zellweger;

• adrenoleucodistrofia neonatală;

• deficitul de adenilsuccinază;

• nivelul scăzut de colesterol cu nivel crescut de 7 dehidrocolesterol.

Anomalii ale girusurilor se înregistrează la 13- 14% din pacienţii cu retard mintal şi epilepsie şi 6- 7% din cei care au numai epilepsie.

Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structurale

Anomaliile precoce ale dezvoltării şi defectele de migrare duc la malformaţii majore, ale căror semne de alarmă pot fi: mărimea sau forma anormală a capului, trăsăturile dismorfice şi retardul sever în dezvoltare.

Alte erori de migrare neuronală care apar între săptămânile 10 şi 16 de gestaţie duc la un spectru de boli (Dobyns, 1992). Gradul modificărilor structurale depinde de momentul producerii, cel mai precoce producându-se agiria, iar cel mai tardiv pachygiria (generalizată sau localizată) fără agirie; toate se încadrează în termenul de lisencefalie de tip I. Asocierile clinice sunt similare la toate grupurile (Gaustaut, 1987; Dobyns, 1992) şi constau în:

• retard al dezvoltării cu hipotonie (la toţi),

• epilepsie cu debut la sugar, frecvent intratabilă (la aproape toţi),

• microcefalie (la aproape jumătate),

• trăsături dismorfice (la aproape jumătate),

• semne piramidale, de obicei minore (la mai puţin de jumătate).

Există şi alte anomalii minore de migrare neuronală, care apar mai tardiv şi duc la disgenezie corticală şi heterotopii subependimare (Sarnat, 1992). Acestea tind să producă un tablou clinic mai diminuat care constă în epilepsie instalată în copilărie şi dezvoltare mentală normală (Raymond, 1994).

Investigarea pacienţilor ar trebui să includă EEG (care arată activitate de amplitudine crescută şi rapidă) şi RMN (care de obicei depistează anomaliile minore de migrare neuronală). Astfel, EEG şi RMN ar trebui practicate la toţi copiii care asociază retard sever al dezvoltării cu epilepsie cu debut la vârsta de sugar. Alte investigaţii indicate sunt cariotipul şi analiza moleculară a cromozomului 17.

Implicaţii genetice ale anomaliilor structurale cerebrale

În general, bolile genetice determină dezvoltare anormală precoce a creierului, malformaţiile majore având un risc mai mare de a fi genetice decât cele minore. Cauzele spectrului de malformaţii numit lisencefalie de tip I includ deleţii cromozomice, entităţi autosomal recesive sau legate de X (Dobyns, 1992; Zollino, 1992; Berry Kravis & Israel, 1994), ca şi entităţi nongenetice. Cheile de diagnostic pentru formele genetice de lisencefalie de tip I includ: microcefalie congenitală marcată, moarte la vârsta de sugar şi simetrie a unor girusuri anormale. De asemenea, dacă mama unui pacient de sex masculin are epilepsie asociată cu heterotopii, aceasta probabil reprezintă o entitate legată de X (Huttenlocker, 1994; Pinard, 1994). Dacă nu există semne de suspiciune, riscul de recurenţă empiric pentru lisencefalia de tip I este 7% (Dobyns, 1992). În contrast, manifestările mai tardive ale dezvoltării anormale (anomalii minore ale girusurilor, heterotopii neuronale sau tulburarea formării sinapselor şi dendritelor) sunt mai puţin probabile de a fi genetice şi sunt determinate de infecţii sau tulburarea perfuziei datorită unor probleme vasculare. Riscul de recurenţă empiric este în jur de 1- 2%.

Agenezia de corp calos de obicei apare în asociere cu alte malformaţii sau cu defecte de migrare neuronală. Totuşi, poate fi un fenomen izolat, caz în care RM nu este obligatoriu. Transmiterea poate fi autosomal recesivă sau legată de X (Bundey, 1992).

Hipoplazia cerebeloasă asociată cu retard mintal sever poate reprezenta o lisencefalie de tip II (Aicardi, 1991; Dobyns, 1992) sau alte boli autosomal recesive, cum ar fi sindromul Joubert (Saraiva & Baraitser, 1992). În toate cazurile riscul de recurenţă la fraţi este crescut.

EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL

Dezvoltarea mentală anormală poate fi recunoscută la vârsta de 3- 6 luni, şi chiar mai devreme dacă se ştie despre copil că ar avea risc (datorită unui alt copil afectat în familie, consangvinităţii sau incestului parental). În evaluarea unui copil cu retard în dezvoltare este foarte important să facem diferenţierea de retardul secundar handicapului motor (ex sugari cu miastenie congenitală) sau sindromului de dezechilibru. Bolile degenerative după vârsta de 6 luni şi factorii de mediu (pre-, peri- sau postnatal) care pot determina retard mintal nu vor fi luate în discuţie detaliat. Accentul se va pune pe recunoaşterea bolilor genetice.

În aprecierea clinică a unui copil sub un an cu retard al dezvoltării, datele următoare sunt foarte importante:

Ø Istoricul sarcinii şi al naşterii;

Ø Sexul;

Ø Gradul retardului mintal;

Ø Convulsiile;

Ø Comportamentul anormal;

Ø Fluctuaţiile simptomelor;

Ø Perimetrul cranian: normal; mic; mare; care se modifică;

Ø Ochii: mişcări anormale; atrofie optică; anomalii retiniene;

Ø Faţa: orice hipotonie musculară sau dismorfie facială;

Ø Părul: culoare şi textură;

Ø Pielea: hiper sau hipopigmentare; aspect anormal generalizat sau localizat;

Ø Membrele: hipotonie, hipertonie; distonie, ataxie; laxitate articulară;

Ø Anamneza familială: rude afectate/ nu, consangvinitate parentală.

În funcţie de accesibilitate şi utilitate pentru diagnostic, metodele clinice pot fi clasificate astfel (cele de pe primele locuri sunt uşor de realizat/ au valoare mai mare pentru diagnostic):

1. Examenul clinic atent pe segmente;

2. Fotografii care să ilustreze aspectele particulare;

3. Perimetrul cranian;

4. Anamneza familială – mai greu de realizat, dar deosebit de utilă;

5. Evaluare psihologică simplă făcută de clinician, nu de psiholog, pentru o imagine globală;

6. Distanţa intercantală internă – anomaliile indică realizarea unei tomografii computerizate;

7. Talia;

8. Indici antropometrici care stabilesc dacă este o talie proporţionată sau nu;

9. Greutatea; ca şi talia, este greu de măsurat la cei cu RM sever/ nemobilizabili; majoritatea celor instituţionalizaţi au hipotrofie staturo – ponderală, indiferent dacă RM este de cauză genetică sau nu;

10. Lungimea fantelor palpebrale;

11. Dimensiunile urechilor;

12. Volumul testicular.

Examenul clinic al copilului şi familiilor cu retard mintal prezintă anumite particularităţi:

• Trebuie să fie detaliat , foarte complet şi precis;

• Trebuie examinaţi mai mulţi indivizi afectaţi de vârste diferite din familie, din 2 motive:

Z variabilitatea de expresie intrafamilială;

Z tabloul clinic se schimbă cu vârsta;

• În paralel se face studiul clinic al părinţilor şi fraţilor sănătoşi, pentru a face diferenţierea caracteristicilor familiale de semnele caracteristice bolii; se studiază:

Z morfologia feţei;

Z extremităţile;

Z dermatoglifele;

Z măsurătorile antropometrice (talia, conformaţia, greutatea, perimetrul cranian, lungimea urechilor, volumul testicular şi dimensiunile penisului, segmentul inferior şi anvergura);

Z alte caracteristici individuale;

• În finalul examinării se fac fotografii:

Z Realizate în momentul examinării;

Z Cerute din albumele de familie.

Dificultăţile întâlnite cel mai frecvent la evaluarea pacienţilor cu retard mintal sunt:
• Copiii cu retard sever sunt dificil de evaluat datorită lipsei de cooperare;

• În cazul copiilor instituţionalizaţi uneori datele despre familie nu sunt suficiente;

• Unele investigaţii utile pentru diagnostic sunt dificil de realizat din diferite motive;

• Copiii provin din familii dezmembrate/ necooperante, ceea ce scade eficienţa evaluării;

• Standardele folosite pentru aprecierea măsurătorilor antropometrice ale bolnavilor se referă la alte populaţii/ sunt vechi; unele măsurători corespund, altele necesită o corecţie.

Istoricul sarcinii şi al naşterii

Anamneza este în general dificil de reconstituit şi trebuie să cuprindă întrebări referitoare la:

Z intensitatea mişcărilor fetale;

Z suferinţa fetală neexplicată în contextul materno- obstetrical;

Z hipotonia neo/ postnatală;

Z hipoactivitatea prezentă în primele luni;

Z pierderea, uneori precoce, a unor achiziţii;

Mama trebuie lăsată să povestească liber, dar şi întrebată precis despre stadiile dezvoltării; în paralel se face o evaluare discretă a nivelului socio- cultural.

Gradul retardului mintal

Gradul afectării mentale poate da unele indicaţii în legătură cu tipul de transmitere: retardul mintal sever este determinat de entităţi monogenice sau anomalii cromozomice în 30- 40% din cazuri, aceste tipuri de entităţi determinând numai 10% din retardul uşor. Există foarte puţine boli genetice care sunt frecvent asociate cu retard mintal uşor; majoritatea determină fie retard sever, fie afectează puţin intelectul. Totuşi, în cazul unui copil la care retardul mintal uşor este dificil de explicat, mai ales dacă el prezintă şi trăsături dismorfice, merită de avut în vedere următoarele afecţiuni:

Ø Sindromul X fragil;

Ø Anomalii ale gonosomilor (ex sdr Klinefelter, sdr triplu X);

Ø Unele microdeleţii cromozomice;

Ø Histidinemia;

Ø Sindromul Sanfilippo, în stadii precoce;

Ø Homocistinuria ce răspunde sau nu la B6;

Ø Următoarele sindroame:

• Prader- Wili;

• Sotos;

• Floating harbor;

• Bardet Biedl;

• Weaver;

• Noonan;

• Machiaj kabuki.

Aprecierea gradului de retard mintal este o misiune dificilă. O versiune simplificată a criteriilor de apreciere este prezentată în Tabelul 1.

Tabelul 1: Apreciere “rapidă” a dezvoltării

Luni
Motor grosier
Motor vizual
Limbaj
Social

1
Capul ridicat uşor din pronaţie;

Face mişcări de târâre
Prinde strâns;

Urmăreşte spre linia mediană
Alertă la sunete (clipire, mişcare, ridicare)
Priveşte faţa

2
Ţine capul pe linia mediană
Nu mai ţine pumnul strâns;

Urmăreşte obiectul dincolo de linia mediană
Zâmbeşte după ce e zgâlţâit sau i se vorbeşte
Din ce în ce mai alert

4
Stă bine între perne
Prinde cu ambele mâini coordonat;

Atinge cubul pus pe masă
Se orientează după voce;

5 l: întoarce capul la clopoţel; spune a-gu
Îi place să privească

6
Se roteşte de pe spate pe burtă;

Stă bine în şezut;

Pune picioarele în gură în poziţie de supinaţie
Prinde cu orice mână;

Transferă;

Prinde cu toate degetele
Gângureşte;

7 l: face “pa-pa”

8 l: “tata/ mama” inadecvat
Recunoaşte străini

9
Merge de-a buşilea;

Se împinge în picioare;

Îi place să stea în picioare
Prinde cu policele în palmă;

Arată cu degetul;

Ţine sticla;

Suge degetul
Imită sunete;

10 l: “tata/ mama” adecvat

11 l: un cuvânt
Începe să exploreze mediul

12
Merge ţinut de mână sau singur;

Se roteşte când stă în şezut;

Cooperează la îmbrăcat
Prinde cu 2 degete;

Aruncă obiecte şi jucăriile
Urmăreşte comenzi simple cu gesturi;

Foloseşte 2 cuvinte
Imită acţiuni;

Vine când e chemat;

Cooperează la îmbrăcat


Examenul psihologic realizat la vârste mai mari prezintă şi el anumite caracteristici:

• permite stabilirea domeniului afectat (cognitiv, adaptativ, psihiatric);

• trebuie să folosească teste precise şi adaptate;

• în plus faţă de examinarea propriu- zisă a copilului, el trebuie să înregistreze şi comportamentul cotidian (întrebări adresate părinţilor, doctorilor, asistenţilor sociali după schema Vineland);

• deosebit de utile sunt filmarea comportamentului şi înregistrarea limbajului.

Convulsiile

Convulsiile generalizate pot fi o manifestare a unei malformaţii cerebrale (în special lisencefalia) sau o manifestare nespecifică a unei lezări cerebrale pre sau perinatale. Există însă 3 grupuri principale de entităţi ce trebuie avute în vedere: defectele biochimice, spasmele infantile şi epilepsia mioclonică precoce.

Principalele cauze genetice ale epilepsiei cu debut la vârsta de sugar sunt:

• Epilepsia dependentă de piridoxină;

• Hiperglicemia (cetozică şi noncetozică);

• Acidemia propionică;

• Fenilcetonuria;

• Deficienţa de cofactor al molibdenului;

• Deficienţa de biotinidază;

• Defect de oxidare a acizilor graşi;

• Hiperamoniemia;

• Scleroza tuberoasă;

• Sindromul Aicardi;

• Lisencefalia şi alte anomalii de migrare neuronală, inclusiv sindromul Zelweger şi adrenoleucodistrofia neonatală;

• Sindromul Angelman;

• Sindromul Menkes.

Screeningul defectelor biochimice se face prin dozarea glucozei şi calciului sanguin şi a aminoacizilor şi a acizilor organici în urină. RMN are valoare deosebită pentru depistarea malformaţiilor cerebrale şi a sclerozei tuberoase. Encefalopatia mioclonică precoce este o entitate progresivă heterogenă a sugarului, în care epilepsia mioclonică este urmată de apariţia microcefaliei şi a cvadriplegiei spastice (Aicardi, 1985); transmiterea pare să fie autosomal recesivă.

Pentru epilepsia nespecifică la un copil retardat sau pentru spasmele infantile idiopatice, riscul de recurenţă la următorii fraţi este scăzut (1- 2%).

Comportamentul anormal

Comportamentul anormal poate indica o cauză subjacentă. Anomaliile intermitente de comportament pot indica un defect biochimic. Semnele sugestive pentru un defect biochimic sunt:

• Periodicitatea simptomelor;

• Debut în cursul unei boli infecţioase/ într-o perioadă de restricţie alimentară/ în momentul înţărcării;

• Insuficienţa creşterii;

• Progresie;

• Acidoză, hipoglicemie;

• Comportament anormal, tulburarea nivelului de conştiinţă;

• Anxietate excesivă;

• Convulsii;

• Mişcări involuntare anormale;

• Macrocefalie;

• Dismorfie de tip sindrom Smith- Lemli- Opitz;

• Hepato sau splenomegalie;

• Agenezie de corp calos;

• Semne de leucodistrofie la RMN;

• EEG de tip “explozie”.

Comportamentul de tip autist poate indica existenţa unui sindrom X fragil sau unele anomalii cromozomice, în special duplicaţia 15q11-13.

Modificarea tipului de somn şi hiperactivitatea indică existenţa unui sindrom Smith- Magenis, care este asociat cu o deleţie 17p.

Alte modificări de comportament tipice pentru sindroame specifice sunt: alimentarea excesivă (sdr Prader Willi), frământarea mâinilor (sdr Rett), explozii de râs inadecvat (sdr Angelman), anxietate excesivă (boala Tay- Sachs).

Perimetrul cranian

Microcefalia este definită strict ca fiind un perimetru cranian cu 3 deviaţii standard sub media pentru vârstă şi sex, deşi termenul este frecvent folosit pentru a descrie grade mai puţin marcate de micşorare a perimetrului cranian. În general, microcefalia are cauze multiple, cum ar fi infecţiile intrauterine, radiaţiile, sindroamele cu dezvoltare anormală, bolile degenerative, fenilcetonuria maternă şi alcoolismul matern. În situaţia cea mai frecventă când nu se găseşte o cauză care să explice microcefalia copilului şi dacă nu există semne neurologice, oftalmologice sau alte semne asociate, atunci există şanse mari ca respectivul copil să reprezinte un exemplu izolat de microcefalie recesivă. Riscul de recurenţă empiric care se dă în astfel de situaţii este 1/8 (Tolmie, 1987)., deşi el poate fi crescut la ¼ dacă investigaţiile neuroradiologice confirmă micrencefalia simetrică. Există diferite tipuri de microcefalie asociate cu trăsături dismorfice, semne neurologice sau oftalmologice, ele fiind transmise diferit (Bundey, 1992). Microcefalia necomplicată nu este aproape niciodată legată de X, deşi Sutherland (1988) a descris o familie cu microcefalie şi diplegie spastică transmise legat de X în care unii bărbaţi microcefalici nu aveau spasticitate.

Deşi cauza obişnuită a microcefaliei care apare după naştere este lezarea asfixică în momentul naşterii, microcefalia recesivă poate să nu fie evidentă la naştere şi se poate dezvolta postnatal. De asemenea, există

Macrocefalia este un semn important, majoritatea copiilor retardaţi având microcefalie. Unele cauze de cefalomegalie şi retard mintal sunt:

Ø Sindromul Sotos,

Ø Sindromul Ruvalcaba,

Ø Sindromul acrocalosal,

Ø Agenezia de corp calos,

Ø Sindromul Dandy- Walker,

Ø Acidemia glutarică tip I,

Ø Boala Canavan,

Ø Boala Alexander,

Ø Sindroame legate de X:

• X fragil,

• FG,

• Simpson- Golabi- Behmel,

• Atkin- Flaitz,

• Pettigrew,

• Hidrocefalia legată de X/ sindromul MASA.

Anomaliile oculare

Anomaliile mişcărilor ochilor sunt un semn neobişnuit, dar distinct atunci când sunt prezente la un copil cu retard mintal. Ele se pot clasifica în:

• mişcări neobişnuite, care nu sunt prezente în mod normal,

• incapacitatea de a face mişcările normale.

Primul grup trebuie să ne facă să ne gândim la neuroblastom, boala Pelizaeus- Merzbacher şi alte anomalii ale vederii care produc nistagmus secundar.

Al doilea grup, oftalmoplegia, indică posibila existenţă a următoarelor afecţiuni: boală Niemann- Pick, ataxie- telangiectaie sau boală mitocondrială. Totuşi, pareza mişcărilor oculare poate apare şi la copii cu hipoplazie cerebelară congenitală (ex sdr Joubert) (Saraiva, Baraitser, 1992).

Atrofia optică este un semn neobişnuit şi poate indica existenţa unei malformaţii congenitale. Traumatismul sau asfixia la naştere sunt o cauză foarte rară de atrofie optică, dar traumatismul postnatal poate fi o cauză a acestei anomalii.

Surditatea

Surditatea senzori- neurală cu retard mintal nu apare niciodată fără alte semne asociate, cum ar fi sindroamele malformative care afectează craniul şi primele 2 arcuri branhiale. 2 sindroame trebuie avute în vedere: Johanson- Blizzard şi Fountain.

Surditatea poate să apară şi postnatal în boli degenerative cum sunt adrenoleucodistrofia neonatală şi sdr Cockayne.

Anomaliile pielii, părului şi articulaţiilor

Anomaliile texturii părului ridică suspiciunea de metabolism anormal al cuprului sau neuropatia axonilor giganţi.

Uneori retardul mintal este asociat cu anomalii ale pigmentării, care pot fi generalizate sau localizate, ultimele indicând un mozaicism cromozomic sau o facomatoză. Pacienţii cu sindrom Angelman sau Prader Willi, sindroame produse de o deleţie cromozomică, au aproape întotdeauna piele şi păr deschise la culoare; în plus, câţiva dintre ei au albinism oculocutanat. Adenoamele sebacee, zonele de piele îngroşată sau petele café-au-lait indică o facomatoză.

Laxitatea articulară ridică suspiciunea unei boli de colagen, a unui defect al metabolismului cuprului sau a retardului mintal legat de X cu habitus marfanoid (Lujan, 1984). Acidoza tubulară renală ridică suspiciunea de deficienţă de anhidrază carbonică II (Sly, 1989). Disostosis multiplex poate sugera un sindrom Sanfilippo, care poate prezenta un retard mintal uşor.

Semnele neurologice

Există 2 grupuri principale de pacienţi.

• Primii sunt cei la care semnele neurologice apar în primul an de viaţă şi apoi rămân mai mult sau mai puţin constante. Aceşti copii sunt etichetaţi ca având “paralizie cerebrală”; unii au istoric de prematuritate sau asfixie la naştere sau probleme neonatale sau postneonatale.

• Al doilea grup de copii au probleme neurologice progresive, de obicei indicând o eroare înnăscută de metabolism. Uneori evoluţia progresivă a bolii nu este evidentă în primul an de viaţă şi iniţial sunt etichetaţi ca având “paralizie cerebrală”.

Dacă un copil este retardat mintal datorită unor probleme perinatale, el/ ea va avea invariabil şi semne neurologice (spasticitate, atetoză sau ataxie). Aceste semne sunt de obicei asimetrice şi asimetria este o indicaţie importantă a acţiunii factorilor de mediu. Totuşi, dacă semnele neurologice sunt simetrice şi nu există istoric semnificativ de suferinţă perinatală, atunci este foarte probabilă o etiologie genetică. Alte semne care ridică suspiciunea unei etiologii genetice sunt:

• ataxia asociată cu hipoplazie cerebeloasă,

• atetoză neexplicată;

• mişcări anormale de tip distonie.

La un copil cu semne neurologice este foarte important să căutăm existenţa unor malformaţii sau a unor defecte biochimice. Unele dintre defectele biochimice sau mitocondriale care duc la retard mintal asociat cu semne neurologice sunt:

• deficienţa de piruvat dehidrogenază;

• acidemia glutarică tip I;

• aciduria L –2- hidroxiglutarică;

• deficienţa de fosforilază a nucleotidelor purinice;

• deficienţa de dehidrogenază succinic semialdehidică;

• boala Salla;

• deficienţa de tetrahidrobiopterină;

• deficienţa de metilentetrahidrofolat reductază;

• deficienţa de arginază;

• deficienţa de biotinidază;

• sindromul glicoproteinelor cu deficit de carbohidraţi;

• boala Pelizaeus- Marzbacher;

• sindromul Lesch- Nyhan;

• forme uşoare de sindrom Menkes;

• mutaţia ADN mitocondrial NARP.

Anamneza familială

Înafară de desenarea arborelui şi verificare consangvinităţii parentale, trebuie notată inteligenţa şi perimetrul cranian al părinţilor. Retardul mintal uşor este frecvent familial; retardul mintal asociat cu microcefalie şi malformaţie congenitală de cord poate fi datorat fenilcetonuriei materne; unele sindroame cu retard se transmit dominant autosomal cu manifestări discrete la unul dintre părinţi. Trebuie avut în vedere şi faptul că multe dintre bolile legate de X cu dezvoltare mintală anormală afectează şi fetele (Glass, 1991).

Investigaţii

Pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului, la toţi pacienţii cu retard mintal ar trebui practicate următoarele investigaţii:

• cariotip cu marcaj în benzi cu rezoluţie normală şi dacă rezultatul este normal se practică şi rezoluţia înaltă; în paralel se realizează cariotip prin tehnica specială de evidenţiere a situsului X fragil; dacă rezultatele la testele de mai sus sunt normale şi contextul familial sugerează acest lucru, se pot practica teste speciale pentru rearanjamente criptice subtelomerice;

• urină: aminoacizi şi acizi organici;

• sânge: tiroxină, creatinkinază, colesterol;

• teste funcţionale hepatice;

• examen oftalmologic (fund de ochi, examen la lampa cu fantă, camera anterioară);

• EEG;

• Pentru cei cu semne neurologice sau macro/ microcefalie: CT sau RMN; RMN este deosebit de util atunci când se bănuieşte o leucodistrofie.

• Alte investigaţii biochimice depind de prezenţa unor chei de diagnostic.

• Se stochează ADN de la toţi indivizii utili studiului;

• Se realizează o linie celulară (limfoblastoidă) pentru mai mulţi indivizi afectaţi şi pentru indivizii în vârstă utili studiului.

În concluzie, evaluarea copilului cu retard mintal cuprinde 3 etape principale:

1. Anamneza (familială şi personală);

2. Evaluarea clinică (examen clinic complet pe segmente, examen neurologic şi psihologic, completat cu măsurători antropometrice şi realizarea de fotografii); deosebit de utilă este examinarea şi a altor persoane afectate din familie, precum şi examinarea câtorva persoane sănătoase, pentru a diferenţia caracteristicile familiale de cele morbide;

3. Evaluarea paraclinică (sânge: tiroxină, creatinkinază, colesterol; urină: aminoacizi şi acizi organici; teste genetice; EEG, CT, RMN; examen oftalmologic şi alte teste în funcţie de contextul clinic şi familial.

BIBLIOGRAFIE

• Algranati P.: Effect of Developmental Status on the approach to physical examination; Physical Assessment 0031- 3955/98;

• Allsopp M., Macphy C., Cordero J. et al: Reported biomedical causes and associated medical conditions for mental retardation among 10- year- old children, metropolitan Atlanta, 1985 to 1987; Developmental Medicine and Child Neurology 1997: 39; 142- 149;

• Curry C., Stevenson R., Aughton D. et al: Evaluation of Mental Retardation: Recommendations of a Consensus Conference; Am J Med Genet 72: 468- 477, 1997;

• Emery A., Rimoin D., Sofaer J. et al: Principles and Practice of Medical Genetics, Mental retardation; 2nd Ed, Churchill Livingstone, 1990; p 495- 511;

• Murray J., Cuckle H., Taylor G. et al: Screening for fragile X syndrome: Heralth Technology Assessment 1997; vol 1, No 4.

• Rimoin D., Connor M., Pyeritz R.: Principles and Practice of Medical Genetics, Abnormal Mental Development; 3rd Ed, Churchill Livingstone, 1996; p 725- 737.


--------------------------------------------------------------------------------

V.I.P. http://www.iasi.mednet.ro/vip/html/capi ... aluare.htm
dora
 
Posts: 3775
Joined: Fri Dec 05, 2003 7:37 am
Location: BUCURESTI

Return to DIAGNOSTIC, EVALUARE

Who is online

Users browsing this forum: No registered users and 2 guests

cron